資料請求・お問い合わせフォーム

 

　資料請求はご契約ではありませんので、料金は発生しません。
　資料請求によって受験ドクターが得たお客様の個人情報の取り扱いについては、個人情報保護について をご覧ください。
　受験ドクターよりお送りする資料には、受験ドクター独自の「講師指導書」から抜粋を掲載しています。教育業界のスタンダードを目指す受験ドクターだからこそできることです。ぜひ、他の塾や家庭教師センターと比較検討していただき、最後に受験ドクターへご連絡ください。

 

　

TEL　03−5304−8761　へお問い合わせください。
お名前・資料送付先をおうかがいしますので、お知らせください。
その他、お子様の高校受験に関するご質問にも対応いたします。

 

下のフォームに必要事項をご記入のうえ送信してください。
★印は必須項目ですので、必ずご記入ください。
他の項目もできるだけ詳しくご記入ください。

お子様のお名前★	（ふりがな） ▼学年を選んでください 中学１年 中学２年 中学３年
保護者様のお名前★	（ふりがな）
ご住所★	〒 （「-」を入れ半角英数字で） （マンション・ビル名もご記入ください）
電話番号★	自宅 携帯 FAX （「-」を入れ半角英数字で）
メールアドレス★	（半角英数字で）
資料請求★	する 　しない
中学受験ドクターを何で 　知りましたか★	チラシ 　　雑誌 　　紹介 インターネット上の検索 インターネット上の広告 その他 　　（複数選択可能です）
お子様の志望校
通っている塾名	1 　 クラス名 2 　 クラス名
希望コース	▼お選びください Cコース（セミプロ講師<）/option> Bコース（プロ講師） Aコース（プロ講師） 特別コース Zコース（一般学生） Yコース（一流大学生） Xコース（一流大学生）
希望科目	数学 　　国語 　　理科 社会 　　英語 （複数選択可能です）
希望講師	男性 　女性 　どちらでも良い 年齢 歳から 歳くらいまで
希望指導曜日	月 　　火 　　水 　　木 金 　　土 　　日 （複数選択可能です）
希望指導時間	週 回 　　・　　１回 時間
希望指導時間帯	時から 時まで
メッセージ 　お子様の現状・ 　ご意見・ご希望	（ご意見・ご要望があればお書きください。 　指導カルテ作成の参考にさせていただきます。）